青羊區(qū)聚焦市場(chǎng)監(jiān)管領(lǐng)域，針對(duì)當(dāng)前普遍存在的醫(yī)保基金監(jiān)管難題，創(chuàng)新市場(chǎng)監(jiān)管工作機(jī)制，著力解決醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、兌付質(zhì)效不佳、運(yùn)行管理流程監(jiān)督不夠等問(wèn)題，持續(xù)打造公平、公正、公開(kāi)的市場(chǎng)環(huán)境，維護(hù)企業(yè)合法權(quán)益，促進(jìn)市場(chǎng)主體健康發(fā)展。

一是采取一次性清單式取證。改變過(guò)去協(xié)議監(jiān)管在前、行政監(jiān)管在后產(chǎn)生的違約、違法兩次取證方式，明確一套規(guī)范操作和取證標(biāo)準(zhǔn)，在調(diào)查取證環(huán)節(jié)即對(duì)所有案件按照行政執(zhí)法的標(biāo)準(zhǔn)和流程一次性完成證據(jù)采集。

二是推行取證清單式列舉。編制《醫(yī)療案件辦理取證指引》，對(duì)執(zhí)法中常見(jiàn)違約行為和《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定6種違法情形的證據(jù)要求、取證程序、重點(diǎn)證據(jù)建議等條目取證要求進(jìn)行清單式列舉。協(xié)議管理和行政監(jiān)管并行模式有效減少對(duì)市場(chǎng)主體的經(jīng)營(yíng)干擾。

一是對(duì)市級(jí)層面規(guī)定的51項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)的辦理期限進(jìn)行再壓縮。在申請(qǐng)辦理上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)辦理時(shí)限從60個(gè)工作日壓縮至23個(gè)工作日；定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理新增科室、新增診療項(xiàng)目等6項(xiàng)新增業(yè)務(wù)時(shí)限由60個(gè)工作日壓縮至20個(gè)工作日；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增發(fā)熱門(mén)診、床位調(diào)整等均實(shí)現(xiàn)當(dāng)天受理和評(píng)估。

二是在醫(yī)?；饟芨渡?，實(shí)行預(yù)撥補(bǔ)差機(jī)制，在考核結(jié)果出具前，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付藥械集采結(jié)余留用資金。提前啟動(dòng)2023年度醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用預(yù)付工作，撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7415萬(wàn)元。三是向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供主動(dòng)上門(mén)、一對(duì)一宣講服務(wù)，進(jìn)一步提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鸬囊庾R(shí)和能力，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)基金規(guī)范使用。

一是在執(zhí)法調(diào)查階段結(jié)束后，針對(duì)擬作出重大或不予處理結(jié)論的案件，組成會(huì)審工作組，對(duì)案件擬處理報(bào)告進(jìn)行討論，集體決定處理路徑，有效解決傳統(tǒng)執(zhí)法模式中人員能力不齊、環(huán)節(jié)不透明等原因造成的處罰結(jié)論不公、不一致的問(wèn)題。

二是在全市范圍內(nèi)率先將案件評(píng)查機(jī)制引入醫(yī)保領(lǐng)域，定期對(duì)已結(jié)案案件進(jìn)行抽查，醫(yī)保協(xié)議處理案件和行政處罰案件卷宗抽查比例均不低于2%。邀請(qǐng)政府法律顧問(wèn)、公安系統(tǒng)行政執(zhí)法人員等專(zhuān)業(yè)人士組成3人以上評(píng)查小組，從證據(jù)采信、事實(shí)認(rèn)定、法律適用、程序規(guī)范、文書(shū)制作等方面進(jìn)行全面、客觀、公正的評(píng)查。從而實(shí)現(xiàn)執(zhí)法全流程監(jiān)督，有效維護(hù)市場(chǎng)主體的合法權(quán)益。

通過(guò)改革，2021—2022年，全區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金金額比重從0.096%下降到0.082%；開(kāi)展全流程評(píng)查2次，評(píng)查案件7件，未發(fā)現(xiàn)執(zhí)法人員侵害醫(yī)?；鸢踩蚨c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員合法權(quán)益的行為。截止目前，運(yùn)用會(huì)審機(jī)制辦理案件157件，中止協(xié)議41件，解除協(xié)議2件，移送司法機(jī)關(guān)1件，行政處罰5件且無(wú)一例引起行政復(fù)議或訴訟。相關(guān)經(jīng)驗(yàn)被國(guó)家醫(yī)保局轉(zhuǎn)發(fā)，在全國(guó)引起廣泛反響，上海、西安、福州等多地醫(yī)保部門(mén)前來(lái)交流學(xué)習(xí)。獲評(píng)成都市2022年“十大法治政府建設(shè)創(chuàng)新案例”，探索成果被《成都改革》轉(zhuǎn)發(fā)，獲得市政府主要領(lǐng)導(dǎo)肯定性批示。